A buprenorfina-naloxona (BUP-NX) é um tratamento que salva vidas para o transtorno do uso de opióides. O uso crescente de fentanil fabricado de forma ilícita, no entanto, tornou o início do BUP-NX mais provável de precipitar a abstinência – uma experiência que impede o tratamento e causa o retorno ao uso. Se o BUP-NX não puder ser iniciado com sucesso, ele não funcionará, mais informações busque a clinica de recuperacao e reabilitacao em pernambuco pe. Descrevemos o caso de um paciente que conseguiu fazer a transição para uma dose terapêutica de BUP-NX menos de 3 horas após seu último uso de fentanil fabricado de forma ilícita, optando por autoadministrar naloxona intranasal. Após a naloxona, a transição levou 31 minutos, incluindo 14 minutos de retirada moderadamente grave esperada. Ele permanece sob cuidados com o BUP-NX e recomendaria essa abordagem de transição para outras pessoas.

FUNDO
Mais de 100.000 mortes por overdose foram relatadas em 2021, em grande parte devido ao fentanil (FMI) fabricado ilicitamente. mortalidade enquanto aumenta a retenção nos cuidados.2 Infelizmente, iniciar o BUP-NX tornou-se mais complicado, pois o FMI substituiu amplamente a heroína no fornecimento de drogas dos EUA.

A buprenorfina, um agonista parcial opióide, tem alta afinidade e baixa ativação intrínseca no receptor μ-opióide. Devido a essas propriedades, a buprenorfina pode causar abstinência precipitada se tomada muito cedo ou em dose errada após o opioide agonista total.3 Infelizmente, esse risco de precipitação aumenta com o uso regular de fentanil – provavelmente devido à lipofilicidade do fentanil, que leva a um grande volume de distribuição e dissipação lenta quando usado cronicamente.3 Os pacientes têm preocupações significativas sobre a gravidade da retirada necessária para iniciar a buprenorfina, bem como o risco de retirada precipitada; a possibilidade de uma experiência negativa, compreensivelmente, promove a hesitação em iniciar o tratamento.4–6

Métodos mais recentes para iniciação de BUP-NX foram relatados – geralmente categorizados como protocolos de muito baixa (ou “microdosagem”), baixa, padrão e alta (ou “macrodose”) – cada um com benefícios e riscos potenciais (Tabela 1).7,10 Métodos menos comuns usam formulações de buprenorfina transdérmica, bucal sublingual e intravenosa não prontamente disponíveis para esse propósito ambulatorial.7 Abordagens adicionais eficazes e rápidas capacitariam os pacientes, fornecendo mais opções sobre quando e com que rapidez eles podem fazer a transição completa para tratamento salva-vidas.

Apresentamos uma nova abordagem para o início rápido ambulatorial de BUP-NX, onde um paciente escolheu a autoadministração de naloxona intranasal para induzir a retirada, seguida logo por 24-6 mg de BUP-NX. O paciente forneceu consentimento informado por escrito para publicação, incluindo revisão do artigo.

RELATO DE CASO
Um homem de 33 anos com 2 anos de uso diário de fentanil apresentou-se ao nosso programa de medicina de dependência de telessaúde. Seu uso diário em média 2, variando até 20, comprimidos de fentanil prensados, que ele esmagou e inalou. Ele ocasionalmente usou cannabis, mas negou uso de outras substâncias e quaisquer condições médicas ou psiquiátricas crônicas. Seu tratamento anterior de OUD incluiu injeção de naltrexona de liberação prolongada por 1 mês em 2 ocasiões separadas. Ele ainda não havia tentado BUP-NX ou tratamento com metadona.

Seu objetivo era a abstinência do FMI. Ele preenchia os critérios para OUD grave e queria iniciar o tratamento de manutenção com BUP-NX. As opções para o início do BUP-NX foram discutidas em detalhes – incluindo dose muito baixa, dose baixa e dose padrão – bem como uma iniciação rápida baseada em protocolos pré-hospitalares.11 Ele optou pelo protocolo rápido, com sua decisão informada guiada por preferências de interrompa o uso do IMF imediatamente, inicie o BUP-NX o mais rápido possível e evite a retirada prolongada.

Sua visita para iniciação do BUP-NX foi realizada via telessaúde, com o paciente e sua esposa em casa e o clínico em um local remoto. O paciente preferia que um médico estivesse presente “apenas por precaução”. A última utilização de 2 comprimidos de fentanil prensados ​​pelo paciente foi 2 horas antes da consulta (Tabela 2). Utilizou-se uma Escala de Abstinência de Opióides Clínica (COWS) e ele marcou 0 no início da consulta.2 Ele empiricamente tomou 0,2 mg de clonidina oral e 600 mg de gabapentina para mitigar a retirada precipitada antecipada de naloxona.

Trinta e cinco minutos depois, com seu escore COWS permanecendo 0, ele autoadministrou uma dose completa de 4 mg de naloxona intranasal. Em 2 minutos, ele desenvolveu sintomas de abstinência e, em 14 minutos, sua pontuação COWS foi moderadamente grave em 28. Ele então autoadministrou 24–6 mg de BUP-NX sublingual. Cinco minutos depois que a medicação foi totalmente absorvida, ele se sentiu bem o suficiente para solicitar a desconexão da visita para tirar uma soneca. Ele foi instruído a continuar com 8–2 mg de BUP-NX sublingual na manhã seguinte e acompanhamento.

Em sua consulta de acompanhamento no dia seguinte, o paciente relatou que “tirou uma soneca por cerca de uma hora e acordou se sentindo normal. Consegui comer sem problemas. Sem dores nas articulações. Melhor desintoxicação que tive na minha vida.” Seu conselho para outras pessoas que optam por usar esse método de transição foi o seguinte: “Você ficará doente por uma hora e então ficará perfeitamente bem”.

Quatro semanas depois, o paciente continua a comparecer às consultas de telessaúde e está bem com 16–4 mg de BUP-NX diariamente.

DISCUSSÃO
Até onde sabemos, este é o primeiro caso publicado de um paciente autoadministrando naloxona intranasal para induzir a retirada e acelerar a transição para BUP-NX sublingual. O paciente iniciou esse processo apenas 2 horas após seu último uso de fentanil. Embora ele tenha antecipado – e experimentado – abstinência moderadamente grave após a naloxona, os sintomas eram previsíveis e de curta duração. Em essência, ele fez a transição de fentanil para uma dose terapêutica de BUP-NX em menos de 30 minutos sem retirada persistente. Os comentários do paciente refletem sua experiência de iniciação breve, bem-sucedida e positiva.

Este caso destaca 2 prazos diferentes que possibilitam a transição para o BUP-NX. O primeiro é o tempo desde o último uso de agonista total e o grau de retirada relacionado exigido por um método: tempo desde o último uso. A segunda começa com a primeira dose de um medicamento de iniciação (naloxona intranasal em estudo de caso, BUP-NX sublingual em outros métodos) até atingir uma dose terapêutica de BUP-NX: a fase de iniciação. O tempo desde a última utilização mais a fase de iniciação representam o tempo total necessário, a que nos referimos como período de transição. Provavelmente existem maneiras mais fluentes de descrever essas durações. A utilidade deste modelo é como ele revela a necessidade de estratégias para encurtar um (ou ambos) dos 2 períodos para agilizar uma transição segura para o BUP-NX.

Este caso baseia-se na experiência do EMS iniciando buprenorfina diretamente após a reversão de naloxona de overdose de opióides.11 Há também um relato de pronto-socorro de um paciente que escolheu naloxona intravenosa, seguido pelo início de buprenorfina sublingual, para iniciar o tratamento enquanto monitorado.12 Embora nosso caso seja diferente em De várias maneiras importantes, esses relatórios apoiam estudos adicionais sobre o uso voluntário de naloxona para acelerar o início do BUP-NX. Nosso caso também oferece suporte para uma primeira dose mais alta de BUP-NX quando os pacientes estão em transição de fentanil. Assim como em outras abordagens, a iniciação rápida apresenta riscos, mas nenhum que se compare ao uso contínuo de opioides letais.

As iniciações padrão de buprenorfina exigem que os pacientes esperem após o último uso de agonista total e apresentem sintomas de abstinência significativos. As transições de buprenorfina de dose muito baixa minimizam intencionalmente a retirada, mas os pacientes geralmente continuam o uso ilícito de opióides enquanto aumentam gradualmente sua dose diária de buprenorfina ao longo de vários dias a semanas; uma revisão recente descobriu que essa transição leva em média 8 dias (intervalo de 3 a 120 dias).7 Embora as transições de dose muito baixa e dose baixa visem evitar a retirada precipitada, ela ainda pode ocorrer.5 Dose alta (definida como dosagem total de até 32 mg) o início foi feito em departamentos de emergência, mas esses protocolos também exigem que os pacientes esperem pelo menos 12 horas desde o último uso antes de tomar uma primeira dose de buprenorfina.9 O uso ambulatorial do método de alta dose não ainda foi descrito.

Relatos de caso são limitados na extrapolação da experiência de um único paciente, mesmo quando identificam potenciais melhorias na prática.13 Nosso relato tem limitações adicionais. O método que descrevemos, incluindo sua retirada previsível, não agradará a todos. Como os métodos de transição atuais têm vantagens e desvantagens, a tomada de decisão compartilhada entre as opções disponíveis é provavelmente a estrutura mais apropriada para os pacientes.14 Outra limitação diz respeito à dose ideal de buprenorfina. Usamos uma dose de 24 mg para ocupar o maior número possível de receptores μ-opióides após o rápido deslocamento do agonista total da naloxona, mas essa foi uma escolha empírica.